Transtorno del estrés postraumático en violencia de género

TRANSTORNO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN VIOLENCIA DE GÉNERO

La ONU nos suspendió en Igualdad de Género en 2014 y nos vuelve a suspender en el 2019. Más de doscientas sesenta entre Organizaciones de mujeres, organizaciones no gubernamentales de cooperación al desarrollo y otras organizaciones de la sociedad civil, unidas en la Plataforma CEDAW Sombra, participan en el proceso de examen que, cada cinco años, lleva a cabo el Comité para la Eliminación de toda forma de Discriminación contra las Mujeres (CEDAW) a España y no sale bien parada en el avance de las mujeres y garantías del ejercicio de los derechos humanos, entre otras áreas, incidiendo especialmente en violencia de género (VG).

Desde la aprobación de la L.O. 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la VG (LOVG), el Estado Español sólo ha considerado como VG a la ejercida contra las mujeres en las relaciones de pareja o expareja, produciéndose una cierta desatención hacia otras violencias como la sexual, los feminicidios cometidos fuera de las relaciones de pareja, o las prácticas perjudiciales (mutilación genital, matrimonio forzado). Por lo que se refiere a la violencia sexual fuera del entorno de la pareja o ex pareja (abuso, acoso y agresión) la misma ha experimentado un incremento según los datos del Ministerio del Interior. Por lo que respecta a la atención integral a las víctimas de VG, ésta se encuentra en peligro al no existir una norma o acuerdo político que garantice estándares mínimos de disponibilidad, accesibilidad y calidad, desde el inicio de la crisis económica, y especialmente desde 2011. Las CC.AA. tienen transferidas las competencias en esta materia y la ausencia de coordinación interterritorial hace que se tomen decisiones que amenacen la red de recursos de información, atención y recuperación de las víctimas en el conjunto del Estado.

Si damos una lectura a los Informes

Sombra 2008-2013 y 2015-2018, encontraremos también una merma considerable en la calidad de los servicios puesto que, en algunos territorios, los equipos humanos han reducido sus horas de atención a más de la mitad, saturándose así los servicios públicos; amén de la ausencia de medidas especiales para evitar la discriminación de mujeres de sectores especialmente desprotegidos en los que las administraciones públicas no actúan con la debida diligencia para reconocer la acumulación de factores de riesgo que se producen en las situaciones de violencia y encuentran obstáculos añadidos para acceder a los servicios y recursos como es el caso de mujeres migrantes, mujeres de etnia gitana y mujeres con discapacidad. Pese a todo lo anterior, lo más llamativo es que la LOVG cumplió en diciembre de 2021 su 17º aniversario y no se le ha hecho una evaluación en profundidad de impacto de género. Es preocupante, según los datos publicados por el Observatorio contra La Violencia de Género del Consejo General del Poder Judicial (CGPJ) el incremento de mujeres que renuncian a continuar el proceso judicial tras la denuncia, el creciente número de denuncias por VG que se archivan y la creciente tasa de órdenes de protección que se deniegan por los Juzgados. En líneas generales podemos decir que las políticas de cooperación desarrolladas por el

Gobierno potencian la recuperación económica española pero no promueven un enfoque de género que elimine las desigualdades de género. Los recortes y disminución de recursos no sólo han afectado a los programas claves para el logro de la igualdad de género sino que los invisibiliza, incumpliendo las recomendaciones del Comité de Ayuda al Desarrollo, suprimiendo la denominación como pasó con la reforma del Estatuto de la

Agencia Española de Cooperación Internacional, la Dirección de Cooperación Sectorial, de Género y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo pasa a denominarse Dirección de Cooperación Multilateral, Horizontal y Financiera. Se incumple reiteradamente el art. 19 de la L.O. 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la VG ya que es deficiente la asistencia jurídica, psicológica y social permanente, especializada y profesional, con financiación estatal, así como la coordinación conlos cuerpos de Seguridad, los Juzgado de Violencia sobre la Mujer, los servicios sanitarios y las instituciones en-cargadas de prestar asistencia jurídicaa las víctimas. También hay que poner en valor otros esfuerzos políticos en tiempo de pandemia y las medidas adoptadas por el covid-19 (no la covid-19 como escu-

FONDO JURÍDICO Y COLABORACIONES chamos a diario-es una tendencia patriarcal, de nuestro imaginario cultural machista poner en femenino lo malo y negativo), entre ella el R.D. 12/2020, de 31 de marzo, de medidas urgentes en materia de protección y asistencia a víctimas de V.G., que siguiendo los criterios del Convenio de Estambul y las Medidas del Pacto de Estado, recoge medidas para mantener y adaptar los servicios de asistencia integral y protección a las víctimas, y unas partidas de fondos destinados a la financiación del Pacto de Estado contra la V.G. Viene a reafirmar que las víctimas de V.G. tienen derecho a la asistencia social integral, a través de servicios sociales de atención de emergencia, de acogida y de recuperación social integral. Responde a los principios de atención permanente, actuación urgente, especialización de prestaciones y multidisciplinariedad profesional. Tenemos que tener presente que la V.G. no sólo se manifiesta con agresiones física, con o sin lesiones, sino también con violencia psicológica (amenazas, coacciones, tratos vejatorios, humillaciones, insultos, prohibiciones de comunicar con familiares y amigos y un largo etc), también sufren violencia sexual, violencia instrumental, vicaria, económica, amén de los quebrantamientos de medidas o de condenas que, aunque aquí lo único que se proteja es la administración de justicia, supone en la mujer un quebranto psíquico cada vez que le suene el dispositivo electrónico ya sea unos segundos o unos minutos. Ello en unión de los años de maltrato, produce en las mujeres un deterioro que, a veces, es diagnosticado por el médico especialista que la trata de “trastorno por estrés postraumático” (TEPT). Todo quebranto físico o psíquico que sufra un sujeto pasivo debe ser indemnizable por el sujeto activo siempre que se acredite, se cuantifique y se demuestre la relación causa-efecto. Entiéndase como sujeto pasivo a la víctima y al sujeto activo, al maltratador, “Es importante que todas y todos nos demos cuenta que el maltrato enferma”. Con esta frase –(he añadido todas)- entrecomillada La Voz de Almería, el día 8 de marzo de 2022, recoge en su página 25 que el Hospital de Poniente actualizaba su Protocolo de Actuación ante sospecha de V.G. y que la

Comisión Interdisciplinar contra la V.G. evalúe si los problemas de salud de las mujeres pueden ser indicadores de que está siendo víctima de V.G., actualizando los circuitos de atención como las herramientas con las que contaban así como la coordinación con otras entidades e instituciones como son los Servicios Sociales, los Centros de la Mujer del Ayuntamiento, el Instituto de la Mujer, los Equipos Especializados de V.G. y los CC.FF.SS.EE. y Juzgados. Con ello se mejora la entrevista clínica, la seguridad y la situación de riesgo de la mujer, la realización del parte médico, entre otros.

Pese a ello, encontramos disonancia entre el parte médico hospitalario y el informe forense en algunas materias, especialmente en el trastorno del estrés postraumático, que no viene de una primera asistencia médica en el centro de salud o de urgencias, sino del especialista tras una valoración y evaluación técnica de la paciente. Las y los profesionales sanitarios, además de su alta cualificación profesional, conocen y aplican los Protocolos de actuación ante la V.G. tanto en la atención primaria y especializada como en urgencias o en consulta. Ante los indicadores de sospecha proceden a realizar una exploración minuciosa tanto de sus lesiones como de su estado emocional (insomnio, depresión, ansiedad, intentos de suicidio, baja autoestima, agotamiento psíquico, irritabilidad, trastorno de la conducta alimentaria, habilidad emocional, …) El Protocolo común para la actuación sanitaria ante la V.G. del Ministerio de Sanidad desde 2007 va dirigido a la actuación en atención primaria y especializada. En su apartado 4.Valoraciones se recoge (literal) “Una vez que la mujer reconoce estar en una situación de maltrato, se debe proceder a realizar una exploración minuciosa de las lesiones y de su estado emocional, informándole de las exploraciones que se realizan y de su finalidad”, comprende, según la tabla 3. Tres tipos de Valoraciones:

3.1 Biopsociales: -lesiones y síntomas físicos, -situación familiar, -situación económica, laboral y ocupacional, -red de apoyo social de la mujer, -y situación emocional; 3.2 De la situación de violencia: -tipo de violencia, desde cuándo la sufre, 63 frecuencia e intensidad de la misma; -comportamientos de la persona agresora a nivel familiar y social; mecanismo de adaptación desarrollado por la mujer, -y fase del proceso de violencia en la que se encuentra.

3.3 De la seguridad y evaluación del riesgo: -determinar si la mujer se encuentra o no en peligro extremo; -indicadores de peligro extremo; -considerar la percepción de peligro por parte de la mujer; -criterios profesionales tras la valoración conjunta.

Tras ese arduo trabajo, emitir parte de lesiones cuando proceda.

En cuanto a las lesiones física no surgen dudas y se actúa desde la apertura de Diligencias Urgentes con contundencia, se califica y se pide indemnización siguiendo el baremo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones actualizadas del sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de tráfico (en la actualidad Resolución de 23 de febrero de 2022, que se aplica desde el 1 de enero del corriente año) El problema surge cuando nos encontramos ante otro tipo de maltrato, en las que transformamos las Diligencias Urgentes en Diligencias Previas y se acuerda la emisión del informe de la UVIGV. En ese momento todo se ralentiza; la falta de medios demora en el tiempo su realización y, cuando le llega su hora, se dispone sólo de un par de sesiones, una lectura de las actuaciones, seguir unos protocolos anticuados y a emitir informe. El problema se agrava aún más cuando nos encontramos ante un informe médico, emitido por especialista, obrante en las actuaciones, que nos diagnostica “trastorno de ansiedad por estrés postraumático”. Acudimos a su historial clínico y en anteriores revisiones de diferentes especialistas encontramos síntomas digestivos, con dolor abdominal, pérdida de peso, trata-miento para el trastorno del sueño, gran tensión en los tejidos, hipertonía muscular y tensión mio-fascial gene-ralizada sin traumatismo, todo ello de-rivado de un proceso de somatización emocional, según nos prescribe el médico especialista. Cuando los profesionales sanitarios escarban encuentra una relación sentimental tóxica, en

FONDO JURÍDICO Y COLABORACIONES la que su pareja le ha ido aislando, insultando, algún empujón, prohibiendo visitas, recortando salidas, unido a la doble o triple tarea de cuidado de prole, hogar y trabajo remunerado. Sin embargo, ese informe médico emitido por profesional colegiado y experimentado, cuando es valorado por el equipo forense, en muchos casos, queda difuminado ese trastorno de ansiedad por estrés postraumático y canalizado al devenir de los problemas laborales, a dificultades económicas, a diferencias de criterio y de intereses entre la pareja, custodia de la prole y un largo etc. Lo más que encontramos es “presenta en la actualidad sintomatológica ansiosa clínicamente significativa”. Amén de ser evaluados con el imaginario cultural machista y sin perspectiva de género, dicho sea con el debido respeto a los que se consideren aludidos u ofendidos por mi apreciación. Falta un estudios sobre las alteraciones cerebrales y neuropsicológicas en las mujeres víctimas de V.G. pero sabemos qué pasa a nivel cerebral en las mujeres con trastorno por estrés postraumático cuando han sufrido violencia y han estado expuestas a un estrés mantenido con pruebas diagnósticas. Tenemos que hacerlas y evaluarlas. Las y los científicas nos confirman que cuando estamos estresados se activan las neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo y produce la hormona liberadora de corticotropina, que estimula la producción hipofisiaria de adrenocoricotropina y ésta estimula la producción de cortisol que es una hormona “antiestrés” que apaga los procesos biológicos provocados por el estrés cuando la persona ha encontrado una buena respuesta adaptativa. Las personas con TEPT a nivel cerebral tienen las zonas frontales hipoactivadas y esa hipoactividad se correlaciona con la hiperactivación de la ínsula y sus consecuencias son dificultad de controlar la aparición de síntomas emocionales (amígdala), físicas (ínsula) y recuerdos (hipocampo). También sabemos que el TEPT es la alteración psicopatológica más frecuente en mujeres víctimas de V.G. y sabemos cuáles son los efectos del 7(37FODVLÀFiQGRVHHQOHYHVRJUDYHV las secuelas.

Cuando se acude a un centro médico o especialista con una contractura cer- vical y se le dice que se ha tenido un accidente de tráfico, no se duda de la relación causa-efecto; cuando se acude con una lesión física, al explicar que se estaba trabajando en tal o cual función, se emite parte con el diagnóstico médico y referencia a estar ejecutando tal trabajo. Ahora pregunto, ¿qué tratamiento se le da al diagnóstico de trastorno de estrés post-traumático si una mujer dice que está siendo maltratada por su pareja?

En línea general el trastorno por estrés postraumático se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad, definido por síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático, que involucra un daño para el/a afectado/a. Los criterios de diagnóstico están clasificados por la CIE 10 y por el DSM-IV. En el ámbito laboral el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección de salud mental que algunas personas desarrollan tras experimentar un evento traumático o estar expuestas a una situación traumática y pueden experimentar trastornos del sueño, pánico, depresión, pensamientos suicidas, etc. La secuela de estrés postraumática en accidente de tráfico tras una colisión importante con y sin lesiones, se traduce en alteraciones psicológicas con periodos de ansiedad alternados con otros de abatimiento, irritabilidad, miedo a conducir o incluso a montarse en coche, dificultades para conciliar el sueño y repetición en la memoria de los instantes previos al impacto, que están presentes en mayor o menor medida en uno de cada tres accidentes de circulación con lesiones físicas. En el baremo de 2016 se incluía una secuela por estrés postraumática en accidente de tráfico, con una horquilla de puntos que iba de uno a tres puntos. También el antiguo baremo consideraba indemnizable incluso la agravación de una lesión preexistente. Al reconocer como derivado de un accidente de tráfico este tipo de daños psicológicos, quien la padecía tenía derecho a cobrar la pertinente secuela, el tratamiento de la misma y repercutir los importes del psicólogo o psiquiatra y el tratamiento farmacológico preciso. Los nuevos baremos le dan una redacción más compleja y exhaustiva llegando a dejar sin indemnización el re64 sultado de la víctima de un accidente de tráfico por no quedar encuadrado en el denominador común de lo indemnizable. No voy a entrar en el pisoteo de los derechos de las víctimas en este sector a la hora de su valoración y cuantificación, pero sí incidir en el reconocimiento del daño neuropsicológico tanto en el ámbito laboral como de la circulación porque en otras áreas del derecho como es la VG no es así y reivindicar el diagnostico de TEPT en las mujeres victimas que V.G. y la determinación del daño cerebral producido y la indemnización del daño neuropsicológico.

En el trastorno de estrés postraumático los síntomas tienen una duración de meses y afecta en el sistema inmune (el torrente de hormonas que libera el estrés reduce la respuesta del cuerpo a los invasores exteriores), en la sexualidad y sistema reproductivo, en el sistema digestivo, en el corazón y sistema respiratorio, en los músculos acumulándose la tensión en los hombros y músculos del cuello, etc. Las mujeres víctimas de VG que ven en peligro su integridad física o psicológica sufren una quiebra profunda en el sentimiento de seguridad, al que se junta el sentimiento de vergüenza; el miedo con el aislamiento, la sumisión con el menoscabo en la salud, presentando contracturas musculares y dolor generalizado sin causa fisiológica aparente, problemas gástricos con angustia, diarrea e hinchazón abdominal, trastorno del sueño porque están en un estado de alerta permanente, sienten inquietud, se culpabilizan constantemente, se alarman pensando en las consecuencias en sus hijos, entremezclan dolor y temor, pasan por etapas de tristeza y otras de ira, en muchas ocasiones quedan bloqueadas, evitan entran en discusiones y asumen la situación como si la merecieran. En unas mujeres se da con más o menos intensidad; en otras los episodios de repiten una y otra vez. El miedo quesienten es tan extremo que las cuadro fases de la violencia quedan reducidas a tres fases y hasta a dos cuando estamos ante una intensidad de violenciaextrema en la que sólo se da tensión, agresión y más tensión sin necesidad de agresión.

La respuesta va a estar en el proyecto en estudio de la Universidad de Grana-

FONDO JURÍDICO Y COLABORACIONES da, que está realizando el Departamento de Personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológico, del Centro de Investigación Mente, Cerebro y Comportamiento, donde se han hecho la siguiente pregunta ¿Existen mecanismos explicativos de las consecuencias de la violencia en las mujeres supervivientes?. Para ello están estudiando la relación de la violencia con las alteraciones cerebrales y neuropsicológicas; cómo el estrés mantenido derivado de la violencia produce un daño en el cerebro y ello conlleva un daño neuropsicológico irreversible. Va a ser una herramienta muy importante para poder ayudar a las mujeres en general y para visibilizar a las mujeres que sufren V.G. que son la única población en las que pueden sufrir al mismo tiempo el estrés mantenido durante años, el trastorno de estrés postraumático, el traumatismo cráneo-encefálico y el estrangulamiento, con la agravante de que estas causas ocurren de modo repetitivo. Del estudio previo realizado por este Departamento de la Universidad de Granada sabemos que:

-las alteraciones ligadas a los intentos de estrangulamiento suelen pasar desapercibidas debido a que a menudo se presentan junto con otras formas de violencia.

-entre el 50 y 68% de víctimas han experimentado al menos un estrangulamiento. -el 82% lo sufrieron más de una vez. -el estrangulamiento está asociado a una probabilidad más alta de mayor severidad de violencia e incluso homicidios. -el 97% de estas mujeres reportan un golpe debido a varios medios además del estrangulamiento.

-hasta el 50% de los casos de estrangulamiento no tienen señales visibles. Les deseo al Dr. D. Miguel Pérez García y a la Dra. Dª. Natalia Hidalgo Ruzzante y a todo su equipo los mayores éxitos posible porque necesitamos una herramienta objetiva que nos permita sin ambages diagnosticar que las mujeres víctimas de V.G. presentan alteraciones cerebrales y neuropsicológicas; que este deterioro tenga un baremo y sea evaluable y no queden impunes.

Unas pruebas médicas como TAC y resonancias, verificada esta herramienta, serían suficientes para que muchos informes de la UVIVG cambiaran sus consideraciones médico forenses ante mujeres que denuncian episodios de V.G. que presentan síntomas de estrés postraumático y cuando llegamos a la lectura de sus conclusiones, mayoritariamente nos dice que su resultado no permite obtener datos compatibles con un proceso de VG. La realidad va a cambiar con la nueva concepción de que el “maltrato enferma” y produce en las mujeres víctimas alteraciones cerebrales y neuropsicológicas que VHSXHGHQPHGLU\FXDQWLÀFDU En este puntos las y los profesionales del derecho tenemos que innovar nuestras peticiones, concretar conceptos y comparar con otras áreas del derecho, como es el mundo laboral o de accidentes de tráfico, en los que se ha objetivado esta sintomatología, figura en un baremo preestablecido y con una cuantificación que nos permite establecer una indemnización a quienes lo presentan. Ahora lleva el momento de introducirlo en la violencia de género. Yo, al menos, así lo creo.

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JOSÉ LUIS GODOY RAMÍREZ Director de la Escuela de Práctica Jurídica del Ilustre Colegio de Abogados de Almería